RÓZSAKERT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

" Nem mindig lehet megtenni amit kell, de mindig meg kell tenni amit lehet." (Bethlen Gábor)

Weboldal bejelentése

Szabálysértő honlap?
Kérünk, jelentsd be!

Ügyfélszolgálat

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név: ..............................................................................................................................................

Születési neve: ................................................................................................................................

Anyja neve: ....................................................................................................................................

Születési helye, időpontja: ................................................................................................................

Lakóhelye: .....................................................................................................................................

Tartózkodási helye: .........................................................................................................................

Állampolgársága: ............................................................................................................................

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: .............................................................................

Társadalombiztosítási azonosító jele: ……………………………………………….

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

a) neve:……………………………………………………………………………………………….

b) lakóhelye:………………………………………………………………………………………….

c) telefonszáma:………………………………………………………………………………………

Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri(az igényelt ellátást X-szel kell jelölni.)

Alapszolgáltatás

étkeztetés

házi segítségnyújtás

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

Étkeztetés

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:

az étkeztetés módja:

elvitellel

kiszállítással

diétás étkeztetés

Házi segítségnyújtás

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

Megjegyzések

Házi segítségnyújtás igénybevételére irányuló kérelem esetén - ha az elhelyezést az általános szabályok szerint kérik - a gondozási szükséglet vizsgálata során be kell mutatni a gondozási szükséglet megítélését szolgáló, rendelkezésre álló leletek és szakvélemények másolatát.

Dátum:

......................................................................

Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása